ULU GYM

NEXT STAGE PROJECT

初回60分無料評価・問診票

中学3年生・高校3年生の野球選手向けです。検査・動作評価・結果説明を行います。初回評価ではトレーニングを行わず、費用は0円です。有料契約は任意です。

選手情報

記入日：2026-11-03 ／選手IDは受付後に院内で発行します。

評価予定日（分かる場合）氏名（必須）ふりがな生年月日（必須）年齢学年学校名所属チーム保護者氏名続柄保護者連絡先当日の緊急連絡先

野球を始めた年齢野球歴（年数）投球側打撃側

主なポジション・兼任進学予定・希望と競技上の目標本人が困っていること・評価で知りたいこと保護者が確認したいこと

チーム練習：週何日チーム練習：1日何時間

自主練習・筋力練習の内容、頻度、時間直近7日間の試合・登板・投球量・休養日

平均睡眠時間直近の疲労（0〜10）

疲労：0＝疲労なし、10＝これまでで最も強い疲労。答えづらい項目は空欄のまま担当者へご相談ください。

答えづらい項目は空欄のまま、担当者へご相談ください。痛みがある場合は無理な測定を行いません。

既往歴・手術・骨折・スポーツ障害（時期・部位）通院・服薬・医師からの運動制限現在の痛み（部位・発生時期・誘発動作）

安静時の痛み（0〜10）運動時の痛み（0〜10）

痛み：0＝痛みなし、10＝これまでで最も強い痛み。

本日の体調・配慮してほしいこと

本評価は診断・治療ではありません。痛みや気分不良があるときは中止し、必要に応じ医療機関へご相談ください。

予約連絡、安全確認、身体能力評価、本人・保護者への結果説明、契約した場合の個別育成・成長記録のために情報を使います。病歴等の健康情報は必要な範囲で取得します。学校・チーム等への提供や広告・SNS掲載は、この同意には含みません。必要な場合は別途同意を確認します。

回答と同意は任意です。ただし、安全確認に必要な情報が得られない場合、一部または全部の測定を実施できません。

本人：内容の説明を受け、評価を希望します。途中でも中止を申し出られます。本人・保護者：上記目的で健康情報を含む個人情報を取得・利用することに同意します。保護者：未成年の選手が評価を受けることに同意します。

本人氏名（選手情報で入力した氏名）同意する保護者の氏名（未成年は必須）続柄同意日

法令上の例外を除き、同意なく第三者へ提供しません。情報の確認・訂正・利用停止等はULU GYMのスタッフへお申し出ください。この問診は有料契約や免責への同意ではありません。